湖南省医疗保障局关于对部分门诊慢特病病种取消待遇延期复审的通知

各市州医疗保障局、省医疗生育保险服务中心:

为全面落实国家深化医疗保障制度改革、优化医保经办服务相关工作部署，切实提升门诊慢特病参保群众就医获得感与满意度，根据《关于推行2026年度“湘医保·心服务”惠民新举措的通知》(湘医保发[2026]11号)工作安排，我省自2026年7月1日起，针对部分门诊慢特病病种取消待遇延期复审。现将有关事项通知如下:

一、实施范围

(一)适用病种

结合医保政策落地实效、临床诊疗规范，综合考量待遇享受人群规模、老年参保群体占比等实际情况，确定高血压病3级、糖尿病、冠心病、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症康复治疗、帕金森病 6 类门诊慢特病，取消其待遇延期复审。

（二）适用对象

已纳入我省门诊慢特病规范管理、经认定属于上述免复审病种，且按规定足额正常缴纳基本医疗保险（含大病保险）的参保人员。

二、主要工作举措

（一）打通跨部门数据共享渠道

省医保局根据相关部门统一安排，共享公安户籍注销（死亡销户、出国定居注销）、民政殡葬火化、人力资源社会保障养老保险死亡停发、卫生健康居民死亡医学证明等相关数据。鼓励各市、县医保部门主动对接同级公安、民政、卫生健康、人力资源社会保障、大数据管理等单位，常态化获取相关核验数据。

（二）系统自动核验，待遇无缝接续

省医保局统一升级完善全省医保信息平台数据自动核验模块，按月开展跨部门数据比对。经比对信息无异常、享受上述 6类慢特病资格的参保人员，系统自动顺延其门诊慢特病待遇资格，参保群众无需提交任何复审材料、也无需进行人脸认证线上延期操作，全程免申报、免跑腿。

（三）健全待遇动态退出机制

依托大数据比对筛查，对已终止参保、长期无规范购药记录等异常情形的，依规暂停对应门诊慢特病待遇资格，由参保地医保经办机构做好后续核查处置。参保人员对待遇暂停结果存有异议的，可向属地医保经办机构申请资格复核，经办机构须在 3 个工作日内完成核查并反馈办理结果。

三、工作要求

（一）压实工作责任，高效落地惠民政策

取消 6 类慢特病门诊待遇延期复审，是我省落实“湘医保·心服务”民生实事、推动医保经办由被动审批向主动服务转型的重要改革举措。各地医保部门要提高政治站位，细化落实举措，压实工作责任，确保便民政策全面落地、执行到位。

（二）严格准入评审，精准保障待遇享受

各级医保经办机构严守慢特病资格准入关口，针对新增门诊慢特病认定申请，严格对照病种准入标准规范开展评审，统一经办流程、细化审核标准，精准匹配符合条件参保群众，杜绝资格认定偏差。

（三）强化大数据监管，筑牢医保基金防线

抓实待遇享受全流程事中、事后监管，常态化开展就医数据监测分析，重点筛查免复审病种就诊人次激增、单人高频开药、医疗费用大幅异动、基金支付异常攀升等风险指标。依托大数据排查违规就诊、异地滥用药品、非法倒卖药品等线索，扩大医疗机构药品追溯码采集覆盖范围，从严从重打击各类欺诈骗保行为，守护医保基金安全。对借免复审政策冒用已故参保人身份、虚构病情、冒名就医购药等违法违规行为，一律依规取消慢特病待遇、追缴违规使用基金；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

（四）全方位宣传解读，畅通群众知晓渠道

各地多形式开展政策宣传解读工作，通过印制宣传手册、张贴政策海报、制作科普短视频等载体，依托官方网站、主流媒体广泛推送；医保服务窗口、咨询热线统一规范 6 类病种免复审政策答复口径。具备条件的地区可通过短信、“湘医保”线上服务平台，定向向符合免复审条件的参保群众推送政策提醒，确保群众清晰地知晓政策内容、办理路径与办事流程，切实把便民惠民举措落到实处。

湖南省医疗保障局

2026 年 7 月 2 日